在欧美许多国家 ESW 治疗已成为治疗骨折延迟愈合或骨折不愈合的首选和常规治疗方法。
今天和大家分享由郭应禄院士等主编的《医用冲击波的基础与临床》一书中的章节《医用冲击波对骨折愈合障碍的治疗》
骨折愈合的标准有局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。骨折愈合的基础是骨膜成骨细胞再生。
（1）骨折延迟愈合：是指经过治疗后，骨折愈合时间超过同部位和同类型骨折的平均愈合时间；
（2）骨折不愈合：是指骨折的正常愈合过程终止深浪数码。目前临床上通常将骨折发生后4个月未愈合诊断为骨折延迟愈合，骨折发生后 8个月未愈合诊断为骨折不愈合。美国 FDA制定的骨折不愈合诊断标准为：骨折后9个月仍未愈合，且已连续3个月没有愈合迹象。
（1）肥大性：骨不连血供好，骨痂生长充分，为“象足”样X线）萎缩性：骨折端血供及成骨活性较差；
对于所有骨折类型，骨折延迟愈合或骨折不愈合的患病率为 2.5%~46%。Westgeest 等（Westgeest et al.抓客，2016）报道开放性长骨骨折有17% 发展为骨折不愈合，8% 发展为延迟愈合。骨折不愈合作为全球范围内的主要致残原因，给各个国家的医疗系统带来了巨大经济负担。手术治疗骨折不愈合仍然是金标准，愈合率是 86%~94%。然而，常会伴随多种严重的并发症，包括深部感染、血肿形成、感觉丧失、持续疼痛、功能障碍等。
骨折愈合是指骨折断端间的组织修复反应，这种反应表现为骨折的愈合过程，最终结局是恢复骨的正常结构与功能。骨折的愈合分为血肿机化期耐高温软管、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期，其中任何阶段不能顺利进行都可能导致骨折不愈合。其病因及发病机制有以下几方面原因：（1）治疗不当：固定不完善、过度牵引、过度清创、骨折断端对位不良、复位手法粗暴等;
（3）局部因素：局部血液供应差（舟骨、距骨、股骨颈、第五跖骨、胫骨中下段）、局部受伤程度；
（5）以下情况也容易发生骨折不愈合：骨折合并主要软组织破坏（如开放骨折骨）；高强度损伤机制导致的骨折（如交通事故或高处坠落伤）；老年人或免疫功能减退者；骨折同时合并代谢性骨骼疾病患者。
（2）骨折端在移动或试负重时产生疼痛，局部压痛（＋）、纵向叩击痛（＋）；
（1）骨折延迟愈合：X线片示骨痂出现少且出现时间晚，多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂，呈“绒毛状”表现，无骨硬化表现。
（2）骨折不愈合：骨折线清晰可见，骨折断端间隙较宽、骨髓腔被硬化的骨质所封闭。
通过对骨折术后患者的主诉、病史、体格检查、影像学检查和术后时间，可分类诊断骨折延迟愈合，或骨折不愈合，还可通过影像学检查将骨折不愈合分类为肥大性、营养不良性、萎缩性、滑膜性假关节和感染性骨折不愈合，为临床治疗提供充足的依据。
（2）局部或全身无明显感染者（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白等指标合格）；
（1）：根据治疗所需，上肢常采用坐位、下肢常采用半卧位或卧位，患者应充分暴露骨折部位。
（2）定位与治疗：在彩色多普勒超声诊断仪辅助下或在透视下定位，标记骨折线位置，患处涂抹耦合剂，治疗头涂抹耦合剂，在骨折线个治疗点，进行治疗。
（3）参数设置：冲击总数4000次。治疗频率为 120 Hz，5~7 天/次，3~5次/疗程。根据患者术后时间及受伤程度，治疗 1~3个疗程，两个疗程之间间隔2~3个月。
治疗结束后需注意患者有无疼痛、皮下出血、皮肤肿胀或破损等情况。若出现上述情况一般无需特殊治疗，适当冰敷(10~15 min)
（1）儿童患者在治疗时应谨慎控制治疗剂量，强度应为治疗成人的 60%~80%，在患儿耐受范围内调节参数，若骨折断端在骨骺附近，应注意避开骨骺位置，以免出现骨骺早闭或损伤的情况
（2）治疗过程中应尽量避开骨折线附近重要神经及大血管光明，以免出现血管破裂或神经损伤等严重并发症。
（3）为防止皮下出血，应避开术后刀口瘢痕处，每个治疗点位连续冲击不超过 500次，应在骨折线 cm 范围内大面积刺激。
Valchanou 等 ( Valchanou et al., 1991) 首次报道了骨折延迟愈合或骨折不愈合的临床研究，经冲击波治疗后，82例患者中有 70例骨折愈合成都景瑞特，然而治疗详细情况和随访资料并不完善。Hlatiner 等 (Haffner et al., 2016）进行了一项前瞻性胫骨骨折不愈合的临床试验，并进行回顾性多变量分析，纳入了符合美国FDA标准的58例合格骨折患者。所有患者均以0.4 mJ/mm2的强度接收 3000~4000 次冲击治疗。所有患者在进行 ESW 治疗之前平均接受了1.9 次外科手术干预，治疗效果欠佳，依旧表现为骨不连。而临床试验进行6个月后，在接受 ESW 治疗的患者中，有88.5%的患者观察到骨不连完全愈合。分析表明，更早接受ESW 治疗恢复效果更佳(P0.0001)。该研究学者认为在标准疗法难以治疗的胫骨不愈合中，ESW 治疗被证明是一种安全、有效且无创的治疗方式。该治疗耐受性好，省时，无副作用，可显著降低医疗成本。
为研究 ESW 治疗在对萎缩性股骨不愈合的作用，Kuo等(Kuo et al., 2015）回顾性分析了1999年7月至2007 年9月在研究者所在医疗中心的 22 例萎缩性股骨干骨折不愈合行ESW 治疗的患者，这些患者最初均采用封闭式扩孔钉进行手术治疗，效果不佳，后联合 3000次脉冲，采用强度为0.58 mJ/mm2 的ESW治疗处理，在ESW 治疗应用12个月后进行的最终分析中，14例患者（63.6%）实现了初级愈合，并无全身或局部并发症。术后 12个月内行 ESW 治疗的愈合率为 100%( 8/8）,术后 12 个月内行 ESW 治疗的愈合率为 42.6% (6/14）。在该研究中，没有一例患者在应用ESW 治疗后出现局部或全身并发症。与上述胫骨骨折不愈合研究结果类似，自体骨移植加增强钢板手术治疗股骨不连已被报道有较高的成功率，然而，这种手术存在严重并发症。因此，在欧美许多国家 ESW 治疗已成为治疗骨折延迟愈合或骨折不愈合的首选和常规治疗方法。
